患者様情報 患者情報入力日 氏名※ (必須) フリガナ 性別 男女 生年月日 年齢 歳 要介護度 要介護申請中区分変更中なし 「要介護」を選択した方は介護度をご記入ください 要介護認定の有効期間 〜 住所 現在の居場所 家族構成 保険の種類 後期高齢国保社保生保その他 「その他」を選択した方は保険の種類をご記入ください 障害者受給者証 あるなし 「ある」を選択した方は種・級をご記入ください 特定疾患医療受給者証 あるなし 病名 ADL状況 食事・栄養（摂取方法）※複数選択可 PEG経鼻CVポートIVH 摂取方法 詳細 「PEG」を選択した方は造設日をご記入ください 食事の形態 排泄 ※複数選択可 自力半介助全介助おむつバルン 移動 自力半介助全介助寝たきり 褥瘡（じょくそう） なしあり 「あり」を選択した方は部位・大きさ・DESIGN-R をご記入ください コミュニケーション（意思疎通・理解力） リハビリ していないしている 「している」を選択した方は内容をご記入ください 痰 なしあり 「あり」を選択した方は吸引の状況をご記入ください 気切（気管切開） なしあり 問題行動 なしあり 「あり」を選択した方は抑制の状況をご記入ください その他 入院相談に来れる方 キーパーソン キーパーソンの電話番号 経過及び転院理由 身長（cm） 体重（kg） 備考 プライバシーポリシーについて※ (必須) プライバシーポリシーはこちら 「プライバシーポリシーに同意しました」 こちらの文字列を入力してください。 (必須) 内容を確認後、担当より折り返し連絡いたします。
